章渭方与重症医学

初到杭州的重症医学圈内，说到章渭方的名字，听到的话语多多少少带有一点“牛”的味道。细琢磨起来这个“牛”还不是牛气冲天的“牛”，确切地说是权威、“腕”的意思。这几乎是公论。

5月21日，在浙江大学医学院附属第一医院（以下简称浙一医院）外科重症加强治疗病房，我见到了章渭方。一个典型的江南男子，儒雅含蓄，言语轻慢，思路清晰干净。

重症加强治疗病房的称谓是中国卫生部2008年6月正式命名的。此前人们习惯地称其为icu病房。它的英文全称intensivecareunite，字面翻译即为深切治疗部或者叫重症监护病房。2008年与临床名称同时确立的还有它的医学学科名称——重症医学，英文criticalcaremedicine，缩写ccm。

1991年3月1日，章渭方正式进入医院的icu病房，现任该院外科icu病房主任。

曾经有人跟章渭方开玩笑说，“你这个病房不要开在医院了，干脆开到殡仪馆的旁边去吧。”言外之意，重症监护病房收治的病人与死亡也就是一步之隔。章渭方觉得这个玩笑开得不过，形象幽默，“我们的工作真的就是在和阎王爷拔河呀”。

尽管重症医学是与死亡拔河的最后一道关口，但是章渭方觉得未必那么恐怖，这么多年来，他预见可以抢救的病人，80%都是可以挽救过来的。尤其是医院以外的各地经常有人请章渭方去会诊，所谓的会诊其实也就是要他的一句话——您看病人能不能挺得住，您说挺得过去，我们就再努力努力……章渭方听得最多的是类似命悬一线的问题（这里不是问题，是质问答案的意思）。这也因此让他经常会处在无奈和矛盾的状态中，谁人愿意听绝话？但是真的碰到回天无术的病人，他又不能说违心的谎言，“讲真话是挺残酷的”。这恐怕是从事重症医学工作必须独自承担的心理折磨。

一

章渭方把自己从事的工作概括成一句话：对病人衰竭的脏器功能实施全方位的支持。比如病人呼吸功能不好，icu的医生用呼吸机来启动或改善病人失常的呼吸状态；又比如病人的心脏供血突然中断，icu的医生要对冠状动脉的供血给予一个外力的促成；还有肾脏功能的支持，肝脏功能的支持等等，综合性的，其中各种抢救设备的运用，包括各种抢救药物的调整、使用，icu的医生都是最熟练也是最在行的。章渭方顺手打开了他的电脑，这是一台装有先进监护设备的特殊电脑，它与每张病床的终端设备实施联网，医生通过它可以在病房以外时时监控到自己病人的情况。

icu的加强治疗主要是针对五大脏器：心、肺、肝、肾还有脑。因此作为icu医生首先要分析和把握病人五大脏器的功能损伤程度。当然评判的重中之重是心脏。章渭方说，我们国家是以心脏停止判定死亡的（国外以脑为死亡界定标准）。重症医学目前主要是维持两个系统，一个是呼吸，一个是心跳，严重的心脏功能障碍和呼吸功能障碍往往是命脉之要害。

从重症加强治疗医学的角度，章渭方特别提到，我国肝脏功能不好的病人特别多。他认为这是因为人种的关系，乙肝病毒对于黄种人的侵蚀率相对高。目前我国乙肝病毒携带者的比率是世界最高的，大约为10%。他的论点，乙肝对肝脏的损伤是毋庸怀疑的，至少已经确认乙肝和肝癌是有相关性的。当然这并不是说乙肝病人百分百可能转变为肝癌。但是从逆向推理，原发性肝癌的病人几乎都是乙肝表面抗原阳性患者或是乙肝病毒携带者。

为此icu医生对于肝脏功能的支持也是经常要涉及的内容。肝脏虽然不像脑子和心脏属于须臾瞬间性的突发坏死，但由于肝脏功能（消化、吸收、解毒、分泌、合成）很复杂，肝衰竭的解决方案相应地没有那么直截了当，这是目前icu医生比较棘手的问题。现阶段肝脏损坏最好的解决办法还是器官移植，当然此举无论效果如何，毕竟只能是极少数，大部分的维持治疗是依靠人工肝脏，通过血浆置换等来进行缓解。

章渭方说，icu病房接触的肾功能衰竭一般是急性的，他搬用了一句教科书上的话：急性肾功能衰竭罕见转为慢性的。也就是说，只要把原发病灶去除掉，然后将血液透析跟上，急性肾功能衰竭的症状多可以逆转。对于肾脏的支持在icu病房是比较成熟也比较有把握的项目，因而它与呼吸系统的支持合称为icu的强项。

在icu这么些年，章渭方最深切的感受是：“尊重生命，不要轻言放弃”。

十年前的一天，章渭方碰到这样一个病人，男性，40多岁，因为急性腹膜炎引发肺部感染，导致呼吸衰竭。当时病情非常凶险，呼吸机给予纯氧，他的氧分压依然达不到60mmhg，血压也不稳定。他记得那天他刚好值夜班，主管医生拿出的意见是这个病人够戗，家属的字都签好了，准备放弃治疗了。浙江当地的百姓有个风俗，人最后是要回到家里。所以如果看到icu的医生摇头，家属是不愿意看着亲人在医院去世的。

那天晚上接班以后，章渭方仔细分析了这个病例，他断定病势会有个缓冲的过程，所以结论不能下得太早。那么这个病人从发病到极度恶化，中间刚好有了一段间隔，如果在这个病情相对停顿的过程中能抓住时机，哪怕只是把病人的生命体征小心地维持住，那么看似凶险的病势很有可能获得扭转。

于是那晚他接班以后特别尽心那位准备放弃治疗的病人。终于从氧分压上让他看到了一线曙光，这个病人的氧分压在一点点往上走。刚开始不到60mmhg，后来达到60mmhg，再后来达到65mmhg，这是非常好的兆头。至少证实他先前的推断是有意义的。这时章渭方开始试着对呼吸机进行调整，他要有意识地把吸氧浓度降下来，从100%的纯氧调到90%，再调到80%，一点点地逐渐往下调，结果是令人惊喜的，病人的氧分压在氧饱和度逐渐下调的情况下依然可以维持住，这时已经不是兆头，而是生的定局。此时章渭方依然没敢把话说满，只是跟家属说，别走了，我建议试试看吧，不是一点也没有希望。

到了第二天，这个病人的状况快速回转，把他的氧浓度降到50%，氧分压还是保持在60mmhg以上。后来这个病人通过治疗以后完全恢复了健康，一个蛮能干的小老板又重新活跃起来。

二

说到icu医生与其他医生有什么不同，章渭方做了一个形象的比较，我们icu医生眼睛里看到的是一个整体的病人，因为到我们这儿来的病人都是躺着进来的，而且病人多已失语。而其它专科，病人多是走着进来的，坐在那里，医生看到的往往是他的某个局部，而且病人能够自主表达感觉和程度。这是一个比较大的差别。

那么面对一个整体的没有自述能力的病人意味着什么？这就是我们icu医生的特殊性了。我们要对病人的脏器功能进行全面评估，从头到脚：口腔有没有问题？颈椎有没有问题？胸部？心内心外？腹部？盆腔？骨骼肌肉？……另外病人进来时周身是管道，气管插管，引流管，导尿管……可以想见，icu医生除了对病人脏器进行整体的评估以外，更多了一个管道系统的评估。

在我们的专业病房里，最重要的是为病人拿出一个全面加强治疗的方案，而且是集束化的方案，必须是分秒必争的方案。只有这样，才能争得强大支持的时间。icu的生命支持是由评估系统、监测系统、治疗系统一起合成的。这样的作战方式在其它科室是没有能力达到的。强大、急速、完备。